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Sexto ensayo: Comités de ética hospitalaria

Dra. Elena Lugo


Funciones de la Ética. Formación del eticista. Situación actual (EEUU)

Introducción

La formación académica y personal de los integrantes del comité de ética institucional se establece sobre la base de las cuatro funciones principales de los comités: funciones consultiva, normativa, educativa y mediadora.

La función consultora parece ser la principal y fundamental. Pero precisamente esta función ha generado interrogantes sobre la identidad del perito en moral, sobre su pertenencia al equipo terapéutico de las clínicas e incluso sobre su responsabilidad u orientación profesional.

En esta presentación me gustaría plantear los interrogantes aquí señalados en términos de crisis de la ética clínica y futuro de los comités de ética en una época en la que la medicina está comercializada.

En este sentido abordaré los siguientes temas:

1. Esquema histórico.

2. Descripción de la estructura y dinámica de los comités de ética.

3. Funciones de la ética consultiva.

4. Objetivos de la consulta en ética.

5. Crisis de la ética clínica.

6. Evaluación de las recomendaciones educativas.

1. Esquema histórico

Las consultas de ética clínica en las organizaciones para el cuidado de la salud representan un servicio nuevo. Las consultas constituyen tan sólo una entre varias funciones de los comités de ética que operan en los EE.UU. desde hace veinte años. Revisemos su historia sin detenernos en comentarios excepto para reconocer que sus objetivos aún no están fijados con suficiente rigor como para proponer un plan educativo.

1960: Consultas sobre aborto, esterilización y uso de equipo de diálisis.

1970: Reglamento estatal regulador de la investigación con seres humanos.

1971: Primera propuesta sobre consultoría.

1975: Establecimiento de un centro educativo con fines consultivos.

1976: Caso Karen Quintan.

1982: Caso Baby Doe.

1983: Comisión Presidencial – Commission for the study of Ethical.

Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research.

1985: Primera Convención consultiva.

1987: Sociedades médicas y hospitalarias fomentarán los comités de ética.

1989: Primer texto de ética consultiva.

1995: Convención dedicada a evaluar los comités.

1997: La Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organization recomienda criterios para los comités de ética.

A. Justificación inicial

Desde sus inicios, los comités de ética se comprometieron a fomentar el cuidado del paciente, para lo cual tomaron muy en serio la resolución de dilemas éticos, mediación en conflictos interpersonales e interagenciales y promoción de la autenticidad en la toma de decisiones.

B. Logros

Hasta 1995 se ha reconocido una serie de logros a los comités de ética institucionales. Aunque los métodos para el estudio empírico y evaluativo necesitan perfeccionarse, ya hay indicios de que se ha mejorado la calidad del cuidado del paciente según encuestas realizadas con estos. Se ha protegido los derechos del paciente y se ha registrado una reducción en la utilización innecesaria, indeseada e inútil de recursos escasos y costosos. Naturalmente, este logro reviste interés particular en nuestro ámbito actual orientado a la economía y mercado de la prestación de servicios de salud. Existen estudios que indican un aumento en la satisfacción laboral entre los profesionales de la salud a causa del acceso a la mediación de los comités. Los comités han funcionado asimismo como promotores del proyecto y práctica de una política institucional responsable. Han fortalecido igualmente la gerencia de riesgos para beneplácito de quienes deben atender demandas judiciales.

C. Áreas necesitadas de evaluación especial

Algunos profesionales de la salud opinan que la pertenencia de los comités de ética en asuntos clínicos podría debilitar la relación médico - paciente a la vez que restar responsabilidad moral al médico en su gestión clínica. Algunos observadores temen que los comités susciten esperanzas falsas entre los pacientes y sus familiares. Un gran temor de todo integrante de un comité de ética consiste en hacer recomendaciones sin información o deliberación suficiente que pueda suponer daño real y sustancial a los pacientes.

Aún no está generalmente establecido el carácter legal de los comités: ¿Pueden ser parte demandante en los tribunales? ¿Pueden ser sus documentos evidencia ante una comisión jurídica? Por otro lado, no está de más reconocer que los comités podrían funcionar como antídotos contra las demandas judiciales.

Asimismo es preciso evaluar los comités de ética en cuanto a calidad, accesibilidad y eficacia. Por ejemplo, resulta provechoso enumerar los objetivos de la consulta en ética clínica, especificar los resultados y beneficios apropiados para la evaluación de la consulta en cuanto servicio en el área de salud, diseñar estrategias específicas para evaluar las consultas en sí mismas y establecer un núcleo de investigadores que proyecten y lleven a cabo tales evaluaciones[1].

La evaluación propuesta se hace urgente en vista de la tendencia actual a profesionalizar todos los servicios en la prestación del cuidado de salud, particularmente cuando estos servicios no aportan un producto visible, mensurable y manipulable. El ambiente general es de comercialización del cuidado de salud, aplicación de las reglas del mercado capitalista a las decisiones sobre tratamientos y acceso a estos últimos, corporaciones de médicos que compran hospitales con fines lucrativos y controlan gastos para aumentar ganancias.

Sin duda la Joint Commission toma en cuenta este ambiente al recomendar o exigir el establecimiento de normas para la educación y entrenamiento de los integrantes de los comités de ética, la acreditación de programas formales para la educación y habilitación del consultor en ética. Pero la naturaleza interdisciplinaria de los comités de ética institucionales, y los desacuerdos en cuanto a los objetivos y prioridades en las funciones de los comités, dificulta la implementación de las exigencias de la Joint Commission. ¿Cuáles son las implicancias educativas de esta dificultad?

Veamos, en primer lugar, en qué consiste un comité de ética institucional, identifiquemos su naturaleza, funciones, estructura y dinámica:

* Definición

Los comités de ética hospitalaria son grupos interdisciplinarios que se ocupan de las consultas, estudio, consejo y docencia frente a los dilemas éticos que surgen en la práctica de la atención médica hospitalaria. Se constituyen así en instancias o espacios de reflexión que buscan apoyar y orientar metódicamente tanto a profesionales como a pacientes.

Estos grupos surgen como una necesaria respuesta

· a los enormes cambios que se registran en la visión de lo que es atención de la salud;

· a la introducción creciente de nueva y costosa tecnología;

· a la complejidad de las decisiones clínicas y terapéuticas;

· a la mayor participación de los pacientes

· y a la búsqueda de formas de aplicación de principios éticos en estas situaciones.

* Funciones

Las funciones de los comités de ética hospitalaria

· Consultiva: Análisis de casos pasados y actuales. Consultores.

· Educativa: educación de miembros del comité; educación del personal del hospital y de la comunidad; docencia de pre- y posgrado.

· Normativa: Rutinas de trabajo hospitalario; programas especiales; políticas institucionales.

· Otras: Proyectos de investigación; asesorías complementarias; comités según especialidades; programas de salud.

2. Estructura de los C.E.H:

* Miembros

Permanentes (6 a10).

Invitados ad hoc.

De carácter multidisciplinario:

· Médicos.

· Profesionales de la salud no médicos.

· Trabajadores sociales.

· Abogados.

· Ministros religiosos.

· Administrativos.

· Representantes de la comunidad.

* Reglamentación

· Reconocimiento institucional:

· Reglamento del hospital.

· Recursos para la labor del C.E.H.

Reglamento interno:

· Frecuencia de reuniones.

· Criterios y formas de convocatoria.

· Tipos de reuniones: de capacitación, casos pasados, casos nuevos, otras.

· Sesiones de emergencia.

· Quórum.

· Distribución de funciones y trabajo.

· Dudas planteadas por quienes solicitaron su discusión en el C.E.H.

· Alternativas o cursos de acción posibles.

· Pronóstico o evolución probable ante cada alternativa.

· Intento de definición del mejor interés del paciente.

· Descripción de los aspectos o principios éticos involucrados en las diferentes alternativas.

· ¨Recomendaciones del C.E.H.¨, escritas en la ficha del paciente, en las que se define conductas que respeten en forma más completa y equilibrada los principios éticos.

· Especificación de los fundamentos éticos de las recomendaciones del C.E.H.

Las funciones docentes de los C.E.H. corren el riesgo de postergarse y no cumplirse adecuadamente cuando los C.E.H. no definen su actividad docente a través de un programa anual. Tal programa debe contemplar actividades de autoformación, estudio sistemático en común y asistencia de los miembros a actividades formales de capacitación en bioética.

Las funciones normativas de los C.E.H. son, en general, desempeñadas por comités que han adquirido experiencia, prestigio e idoneidad. Se puede hacer recomendaciones o proponer modificaciones de rutinas hospitalarias cuando así lo sugiera el análisis de casos individuales o serie de casos similares.

* Tipos de problemas

· Continuar o no tratamientos en enfermos de mal pronóstico.

· Dar o no de alta a pacientes terminales.

· Establecer la proporcionalidad de ciertos tratamientos en circunstancias especiales.

· Decidir la extensión de las medidas paliativas.

· Establecer órdenes de no resucitar.

· Suspender ventilación mecánica.

· Cómo y cuándo solicitar órganos para transplantes.

· Cuánto y cómo informar al paciente sobre su condición y pronóstico.

· Asuntos propios de la asignación de recursos limitados.

· Problemas de consentimiento informado en proyectos de investigación.

* Métodos

Para cumplir sus objetivos con el mayor rigor y objetividad posibles, evitando el mero intuicionismo o improvisación, es necesario que los C.E.H. adopten un método sistemático de trabajo. Más aún, cada función asumida por un comité debería tener su propia forma o método de trabajo. Es decir, habrá una manera de cumplir con las funciones de consultoría, otra para cumplir con los objetivos docentes y otra para cumplir funciones normativas. Cuando el C.E.H. se responsabiliza de la revisión de proyectos de investigación, la metodología será la específica de tal tipo de tareas. Las funciones de consultoría se cumplen mediante el análisis y discusión de casos clínicos que presentan dudas o dilemas éticos para su resolución.

Se ha propuesto que el análisis de casos clínicos se realice siguiendo un orden esquemático similar al empleado en el análisis de una discusión de diagnóstico diferencial. Se ha recomendado métodos y pautas para dicho análisis (4, 6, 7, 8, 9). Estos tienen en común el orden siguiente:

· Historia clínica, diagnóstico y fundamento del mismo.

· Antecedentes sociales y circunstanciales del caso.

· Opinión del paciente o de sus representantes.

3. Funciones de la Ética Consultiva

Los comités de ética institucionales, además de educar, mediar entre posiciones en conflicto y establecer una política interna, funcionan como centros de consulta. Nos interesa estudiar esta función a fondo.

Consultar supone ofrecer consejo profesional en cuanto se es perito en un área o destreza particular. En el ámbito clínico el consejo opera identificando, analizando y ayudando a resolver interrogantes o dilemas que surgen en el cuidado del paciente. En el caso del consejo ético en la clínica, éste enfoca aspectos morales de la práctica del cuidado y funciona en interacción con las clínicas junto al lecho del enfermo.

Ya desde 1960, en algunos centros médicos o académicos existían consultores - consejeros en ética clínica, los que luego se integrarán a los comités institucionales.

Objetivos de la Consulta en Ética Clínica (Fletcher y Siegler, 1996). Dificultades

No resulta sencillo establecer una tabla precisa de objetivos para la consulta ética en la clínica o comité institucional. Se puede reconocer variaciones en la articulación de tales objetivos que responden a:

· la población a la cual se presta el servicio;

· el marco de referencia temporal o duración del servicio;

· los niveles diversos de la prestación del servicio: individuo, familia, colegas, institución, sociedad en general, aseguradoras, Estado, etc.

Además la consulta estrictamente clínica se regula por criterios más o menos determinables. Un cardiólogo beneficia a su paciente cuando diagnostica correctamente una condición o recomienda un tratamiento efectivo, pero, ¿cuándo el eticista es consultado eficazmente o produce beneficios?

La consulta ética es más compleja y polifacética a causa de la ambigüedad del papel mismo atribuido a esta consulta en la medicina clínica. Permítaseme plantear en este punto una serie de interrogantes:

· ¿Es el papel principal ofrecer información y orientación?

· ¿Debe abogar por una opción moral en particular cuando existen otras alternativas sustentables?

· ¿Debe participar directamente del cuidado del paciente?

Y como preguntas de fondo:

· ¿Es la ética clínica una disciplina nueva o es una subespecialidad de la medicina?

· ¿Cuál es la función principal de la ética en la medicina?: ¿Mejorar la calidad del cuidado? ¿Proteger al paciente de la mala praxis? ¿Constituir una red de relaciones nuevas entre paciente, médico, familia e infraestructura hospitalaria? 

Más adelante volveremos sobre estos aspectos cruciales de nuestro tema.

Otra explicación de la ambigüedad de los objetivos de la consulta en ética clínica es el carácter interdisciplinario y la variedad de la formación profesional de los integrantes del comité que con frecuencia funciona como consultor. En efecto, muchos de los consultores no son médicos sino trabajadores sociales, abogados, psicólogos, filósofos y teólogos. Otros consultores son profesionales de la salud con su ethos propio (enfermería, técnicos de laboratorios, nutricionistas, etc.).

A su vez cada profesional puede favorecer un modo de análisis, interpretación y resolución de problemas en sintonía con los métodos, estrategias y perspectivas de su profesión particular. Se genera así una diversidad de objetivos pero, ¿mantienen un mismo enfoque?

Variedad de modelos de consulta

Las consultas pueden ser estructuradas de diversas maneras. Se puede consultar al comité de ética en pleno. Este recurso puede tener la ventaja de presentar una multiplicidad de perspectivas con su riqueza de contenido y matices que contextualiza la situación consultada. Pero no se puede subestimar la tendencia de un grupo (10 -15 personas) a transformarse en una institución burocrática, insensible, de responsabilidad difusa y proclive a consensos, lo cual no es garantía de rectitud moral ni de interpretación ética justa.

También se puede consultar a un equipo de consultores seleccionados de entre los miembros del comité o bien que sean independientes de éste, si bien adscritos a la institución. En este caso se podría constituir un grupo más homogéneo para promover así una evaluación de parte de colegas.

La consulta a un individuo admite variaciones adicionales. Se puede consultar a un miembro del comité, a un profesional de la institución o inclusive a un consultor independiente de la institución. En las dos modalidades últimas la acreditación de parte de la Joint Commission tiene sus méritos particulares. Sea como fuere, la consulta individual puede brindar algunos beneficios especiales:

· puede extenderse por más tiempo (enfocar un proceso y no un mero evento);

· decidir sobre la información necesaria y obtenerla por vía de entrevistas personales;

· suscitando confianza personal y, a su vez, respondiendo de persona a persona ante la situación consultada.

Por último, otra razón para explicar las dificultades en torno de los objetivos de la consultoría en ética se debe a la carencia de estudios publicados sobre el proceso y los resultados de la consulta en ética clínica. En efecto, carecemos de datos recabados con rigor científico sobre:

· ¿Quién solicita la consulta?

· ¿Por qué la solicita?

· ¿Se repite la solicitud sobre el mismo paciente o sobre varios?

· ¿Observan los consultores un procedimiento regular o en la práctica predomina la variación?

· ¿Quién y cómo se determinan los resultados positivos o el balance favorable de beneficios versus riesgos en una consulta?

4. Objetivos propuestos

En la Conferencia para la Evaluación de la Consulta en Ética (Chicago, EE.UU., 1995) se identificaron 45 objetivos, los cuales fueron reducidos a los siguientes:

A. Formación cognoscitiva – conocimiento de ética clínica

· Lograr destreza práctica en el razonamiento moral (frónesis) derivado de teorías éticas.

· En la toma de decisiones, deslindar sustancia y contenidos, utilizando un procedimiento democrático de participación en deliberación no legalista.

B. Equidad en la toma de decisiones autónomas. Promover la autonomía de los pacientes y defender sus derechos.

C. Fomentar la ética institucional.

Ética interprofesional o a nivel de la organización. Evitar tomar el lugar del médico o decidir en lugar de la persona responsable. El médico no ha de delegar al perito su responsabilidad moral.

D. Prevenir el daño

No debe confundirse su papel con el papel específico del gerente de riesgo, del supervisor de calidad o del gerente de casos.

E. Resolución de conflictos

· Prevenir conflictos.

· Comunicar.

· Elevar la calidad de la interacción.

· Cultivar la delicadeza espiritual.

· Cultivar el autoconocimiento y autoeducación.

F.  Expresión de consenso

La consulta ética se define como un servicio prestado por un individuo, un equipo, o por un comité, para atender una cuestión ética presente en una situación clínica concreta. Su objetivo principal es mejorar el proceso al igual que el resultado de la intervención profesional en el cuidado del paciente.

Para lograrlo el servicio requiere identificación, análisis y resolución de los problemas. En este sentido

· ofrece sugerencias (Siegler) que influyan en el proceso y resultados en beneficio del paciente (central/influyente – según modelo médico);

· educa a los agentes (Flechter) en la decisión ética sobre la complejidad de las cuestiones éticas y la aceptabilidad de las opciones (lateral/menos influyente – modelo humanista, ¨extraños junto al lecho del enfermo¨ – Rothman).

Sea como fuere se da primacía al respeto al paciente como persona individual y miembro de una comunidad enmarcada en un contexto cultural. En segundo término colocaríamos la educación y la elaboración de la política institucional.

Métodos

La consultoría refleja la diversidad de trasfondos profesionales de los integrantes. Por ejemplo:

· el representante legal deslinda conceptos, define procedimientos en términos de derechos, modera la interacción de adversarios, arbitra en conflictos;

· el médico aportará los aspectos clínicos de diagnosis, prognosis y facetas técnicas que guardan afinidad con el lenguaje y práctica cotidiana de la clínica;

· el asistente social insistirá en el contexto comunitario y el trasfondo social del paciente,  en las reacciones psicológicas tanto del paciente como de su familia;

· el teólogo o representante religioso aportará una visión trascendental sobre los temas centrales de la existencia humana (tan agudizados en la situación clínica): la vida, el dolor, el sufrimiento, la compasión y la muerte, ofreciendo una interpretación teológica de los mismos (en el caso de un católico: directrices del Magisterio de la Iglesia);

· La influencia del filósofo de la moral o eticista es central y fundamental aún cuando no debe ser dominante.

Detengámonos en este último ítem. Según T. Ackerman (1987) el eticista interviene en lo que concierne a los siguientes aspectos:

· Identificar y explicar las opciones de acción inicialmente propuestas (según grado o nivel de coherencia y consistencia) en relación con valores o bienes que se intentan lograr;

· promover la justa interpretación de los principios ya tradicionales en la ética clínica: autonomía, beneficencia, no maleficencia y  justicia en el marco de la dignidad que merece la persona;

· promover el proceso de diálogo o deliberación en grupo (negociación) conducente a la realización del mayor número de bienes principales e impedir los riesgos más graves asociados a cada opción que se pueda tomar;

· procurar la contextualización o explicación individualizada de la propuesta. Resulta útil la narración o relato de la historia personal, atendiendo a la selección de términos y gestos del relator;

· promover y dar forma a una ética de virtudes en la cual ocupen un lugar relevante la honestidad, la integridad de la persona, la compasión, etc.

En vista del papel central y fundamental que desempeña el eticista, es preciso preguntarse si este puede o debe ofrecer una recomendación. Una respuesta afirmativa nos conduce a plantearnos la cuestión de fondo de esta presentación: ¿En qué sentido el eticista es un perito en moral aplicada a la clínica? ¿Cómo ha de formarse, no para que sea meramente eficaz sino para que sea aceptado en el comité interdisciplinario?

5. ¿Crisis en la ética clínica?

En primer lugar nos preguntamos por la identidad del denominado eticista clínico. ¿Es un perito en moral o un profesional de la ética? ¿Cómo se diferencia de los expertos en el área clínica?

Sin lugar a dudas debe responder por sus recomendaciones. ¿Pero qué pasa si se equivoca? ¿Cómo se confronta con otras opiniones? Hay que procurar una competencia moral y armonía entre ley y ética. En este sentido podemos examinar la lista de destrezas recomendadas por la Joint Commission.

En segundo lugar, nos preguntamos por la pertenencia del eticista en el comité en su función de consultor. Es decir, ¿cuál es el lugar específico del eticista en el círculo médico junto a la cama del paciente? ¿Qué podría significar su lenguaje en el diálogo clínico de la práctica ordinaria? ¿Será como algunos indican, un ¨teorizador inoportuno en el campo de los terapistas¨, o su función, ¨una intromisión casual e irresponsable de parte de ignorantes en cuanto a la práctica¨ o ¨meros observadores en la escena en que sólo los profesionales de la salud desempeñan papel?¨ Algunos colegas insisten en que los académicos (entiéndase: los filósofos de la moral) no pertenecen a la clínica; y en cuanto al hospital, a lo sumo para deliberar sobre política interna y educación.

Por otra parte, si ese servicio es pago, ¿quién lo pagará?: ¿el paciente?, ¿el médico?, ¿la institución? Yo creo que la institución.

Considero que la eficacia de la consulta quedaría demostrada ante los administradores cuando estos perciban la reducción de casos de demandas por mala praxis, y la reducción de la sobreutilización de recursos escasos.

6. Evaluación y recomendaciones pedagógicas

Pasemos a evaluar las consideraciones anteriores. La ética clínica no es una subespecialidad médica. El eticista clínico no debe imitar al médico empañando así su propio papel, pero tampoco debe ser un simple académico que expone teorías ante una situación crítica o vivencia concreta en la cual interactúan hechos clínicos y valores.

El eticista clínico es el factor catalítico o intermediario. Ni es un clínico más (pues perdería autenticidad en su función), ni tampoco un mero académico (pues perdería credibilidad/pertenencia clínica). Positivamente hablando, el eticista puede ser un agente de ilustración y deliberación ante la confusión, ignorancia y ansiedad frente a interrogantes morales. Para intentarlo debe contar con la más estricta y rigurosa competencia en la fundamentación filosófica de las teorías éticas y conceptos derivados.

Debe escuchar con atención la narración de la vivencia del paciente y por invitación de éste. A su vez debe entender la práctica clínica desde su interior, con su historia, sus temas recurrentes y generales, su interdependencia con la ciencia y la técnica. Paradójicamente la labor del eticista supone cercanía al paciente en cuanto persona y distancia crítica ante la práctica clínica, a la cual evalúa en su relación con el paciente - persona.

Podríamos decir que el eticista clínico es responsable en tres sentidos:

· puede ser agente causal de cambio,

· merecedor de mérito o censura,

· sede de intencionalidad moral por vía de sus deliberaciones, conversaciones y recomendaciones.

Considero que se puede llamar al eticista clínico experto en dos sentidos:

· cuenta con destrezas adquiridas en la práctica clínica lo cual favorece su competente en el método de la casuística,

· y cuenta con el conocimiento filosófico de la fundamentación de las teorías éticas.

Ser perito no puede limitarse a servicios o funciones de evaluación cuántica, evidencia productiva y eficacia técnica. Ser experto alude al proceso de razonamiento en el cual se incluyen argumentos y evidencias de fundamento sólido (lógico) y a la vez se capta intuitivamente las exigencias de la realidad. Pienso en la frónesis aristotélica como señal de pericia.

Es necesario regresar al concepto de responsabilidad. El perito en moral responde con sensibilidad y  apertura receptiva a la complejidad de situaciones y dificultades a fin de decidir en la experiencia del encuentro clínico (médico - paciente). El perito en moral ayuda al paciente a entender que quienes lo cuidan se preocupan por él con honestidad y valentía. Coopera para que se entienda y asimile la experiencia de la enfermedad y se vuelva a hallar un rumbo para la vida. Es decir, el eticista media el encuentro clínico médico – paciente conduciéndolo hacia una experiencia plenamente personal, fomentando así el diálogo de la confianza[2].

El perito en moral se presenta como custodio de la libertad moral en el diálogo auténtico que se debe dar en el encuentro clínico. Pero un encuentro clínico fundado en las virtudes del respeto, la empatía y la compasión hacia los vulnerables, hacia quienes sufren y dependen del profesional y su autoridad.

El encuentro clínico es único (lo inicia el paciente necesitado) quien invita con confianza a los participantes en el drama de su vida afligida o dolorida.

El eticista responde a la persona individual y escucha, interpreta y ofrece, por medio del diálogo respetuoso, un rumbo moral y un marco de referencia para la discusión. Eso no es mero gerenciamiento sino educación.

Parte I

I. Naturaleza, estructura y dinámica de un Comité de Ética

Los Comités de Ética Hospitalaria son grupos interdisciplinarios que se ocupan de las consultas, estudios, consejos y docencia frente a los dilemas éticos que surgen en la práctica de la atención médica hospitalaria. Se constituyen así en instancias o espacios de reflexión que buscan apoyar y orientar metódicamente tanto a profesionales como a pacientes según la perspectiva específica de cada uno de ellos.

* Funciones

· Consultiva: análisis de casos pasados, análisis de casos actuales, consultores.

· Normativa: rutinas de trabajo hospitalario, programas especiales, políticas institucionales.

· Educativa: capacitación de miembros, educación al hospital, educación a la comunidad, docencia de pre y posgrado.

· Otras: proyectos de investigación, asesoría complementaria, comités por especialidades, programas de salud.

* Miembros:

Permanentes (6-10).

Invitados ad hoc.

De carácter multidisciplinario:

· Médicos

· Profesionales de la salud no médicos.

· Abogados.

· Ministros religiosos.

· Administrativos.

· Representantes de la comunidad.

* Reglamentación

Reconocimiento Institucional

· Reglamento del hospital.

· Recursos para la labor de C.E.H.

Reglamento Interno

· Frecuencia de reuniones.

· Criterios y formas de convocatoria.

· Tipo de reuniones: capacitación, casos pasados, casos nuevos, otras

· Sesiones de emergencia.

· Quórum.

· Distribución de funciones y trabajo.

Es necesario que los C.E.H. adopten un método sistemático de trabajo. Más aún, cada función asumida por un Comité debería tener su propia forma o método de trabajo. Es decir, habrá una manera de cumplir con las funciones de consultoría, otra de asumir los objetivos docentes y otra de cumplir con las funciones normativas.

Las funciones de consultoría se cumplen a través del análisis y discusión de casos clínicos que presenten dudas o dilemas éticos para su resolución.

Se ha propuesto que el análisis de casos clínicos se realice siguiendo un orden similar al empleado en el análisis de una discusión de diagnóstico diferencial. Se ha recomendado métodos y pautas para este análisis, todos las cuales tienen en común el siguiente orden:

· Historia clínica, diagnóstico y fundamento.

· Antecedentes sociales y circunstanciales del caso.

· Opinión del paciente o sus representantes.

· Dudas planteadas por quienes solicitaron su discusión en el C.E.H.

· Alternativas o cursos de acción posibles.

· Pronóstico o evolución probable ante cada alternativa.

· Intento de definición del mejor interés del paciente.

· Descripción de los aspectos o principios éticos involucrados en las diferentes alternativas.

· ¨Recomendaciones del C.E.H.¨, escritas en la ficha del paciente, que definen las conductas que respeten de manera más completa y equilibrada los principios éticos.

· Especificación de los fundamentos éticos de las recomendaciones del C.E.H.

Funciones docentes de los C.E.H.: actividades de autoformación, estudio sistemático en común, y asistencia de sus miembros a actividades formales de capacitación en Bioética.

Funciones normativas de los C.E.H.: en general, asumidas por comités que ya han adquirido experiencia, prestigio o idoneidad. Se puede hacer algunas recomendaciones o sugerir modificaciones de rutina hospitalarias cuando así lo aconseje el análisis de casos individuales o una serie de casos similares.

* Tipos de problemas:

· Continuar o no tratamientos en enfermos de mal pronóstico.

· Dar o no de alta a pacientes terminales.

· Establecer la proporcionalidad de ciertos tratamientos en circunstancias especiales.

· Decidir la extensión de las medidas paliativas.

· Establecer órdenes de no resucitación.

· Suspender respiradores.

· Cuánto y cómo informar al paciente sobre su condición y pronóstico.

· Cómo y cuándo solicitar órganos para transplantes.

· Asuntos específicos de asignación de recursos limitados.

· Problemas de consentimiento ilustrado en proyectos de investigación.


Bibliografía:

Programa Regional de Bioética OPS/OMS.

Dr. Juan Pablo Beca y Dr. Miguez Koltow 1996.

 


 

Parte II

Objetivos de la consulta en ética clínica

I. Dificultades (Flechter y Siegler – 1996).

Variaciones en la articulación de los objetivos

· Población a quien se presta servicio.

· Marco de referencia temporal.

· Diversos niveles de la prestación del servicio:

- individual

- familiar

- equipo de profesionales

- institucional

- Social (aseguradoras, gobierno).

Carácter singular de la consulta en ética

Más compleja y múltiple a causa de la ambigüedad en cuanto al papel de la consulta ética en la medicina clínica:

· ¿Información y orientación?

· ¿Debe abogar por una opción moral en particular cuando existen otras alternativas sustentables?

· ¿Debe participar del cuidado directo del paciente?

· ¿Es la ética clínica una disciplina nueva o una subespecialidad de la medicina?

· ¿Cuál es la función principal de la ética en medicina?: ¿Mejorar la calidad del cuidado? ¿Proteger al paciente de mala práctica? ¿Constituir una red de relaciones nuevas entre paciente, médico, familia e infraestructura hospitalaria?

 Carácter interdisciplinario. Variación de profesionales, formación de los integrantes

· Los consultores no son médicos, sino trabajadores sociales, abogados, psicólogos, filósofos, teólogos.

· Los consultores son profesionales de la salud con un ethos propio: enfermera, técnicos de laboratorio, nutricionistas, etc.

· La diversidad de métodos y perspectivas genera diversidad de objetivos, ¿unidad de enfoque?

Variedad de modelos para la consulta

· Comité de ética.

· Equipo de consultores independientes del Comité pero adscrito a una institución.

· Consultor individual adscrito o no al Comité / independiente de la institución.

Dificultad: Carencia de estudios sobre el proceso y los resultados de la consulta en ética clínica (a lo largo de los 20 años de existencia en los EE.UU.).

Se carece de datos recabados con rigor científico sobre:

· ¿Quién solicita la consulta?

· ¿Por qué la solicita?

· ¿Se repite la solicitud sobre el mismo paciente, o sobre varios?

· ¿Observan los consultores un procedimiento regular o predomina la variación en la práctica?

· ¿Quién y cómo se determinan los resultados positivos o el balance favorable de beneficios vs. riesgos en una consulta?

II. Objetivos Propuestos (45º Conferencia sobre Evaluación de la Consulta Ética, Chicago, 1995)

· Formación cognoscitiva – conocimiento de ética clínica.

· Equidad en la toma de decisiones ética.

· Fomentar la ética institucional y la ética interprofesional a nivel de la organización.

· Prevención de daño.

· Resolución de conflictos.

· Expresión de consenso: ¨La consulta ética se define como un servicio prestado por un individuo, equipo o comité para atender una cuestión ética presente en una situación clínica concreta. Su objetivo principal es mejorar el proceso al igual que el resultado de la intervención profesional en el cuidado del paciente.¨

Siegler: Ofrecer sugerencias que influyan en el proceso y resultados en beneficio del paciente (central / influyente según modelo médico.

Fletcher: Educar a los agentes en la decisión ética sobre la complejidad de las cuestiones éticas y la aceptabilidad de las opciones (lateral - menos influyente - modelo humanista, ¨extraños junto al lecho del enfermo¨ (Rothman). Énfasis en el paciente, respeto al contexto cultural y comunitario.

III. Educación y diseño de política institucional

A. Pertenencia: ¿Cuál es el lugar del eticista en el grupo de médicos junto al lecho del paciente?

· ¿Cuál es su voz o qué significa su lenguaje en el diálogo clínico de la práctica ordinaria?

· ¿Teorizadores en el campo de los terapistas?

· ¿Intromisión casual e irresponsable de parte de ignorantes en cuanto a la práctica? (Callaham).

· ¿Observadores en la escena? (Siegler).

· ¿Los académicos no pertenecen a la clínica... a lo sumo a comités que deliberan sobre política interna y educación?

B. Orientación - ¿Puede un filósofo o un teólogo ser clínico, participar en el diálogo clínico, ser consultor?

· ¿Cómo puede ser confiable o responsable de sus actos en ese contexto?

· ¿Buscan autoridad, poder, legitimidad? (status profesional

Un profesional posee un área de conocimiento especializado; aplica su conocimiento de modo objetivo, confiable, regular; exige una  autorregulación; actúa por el interés público.

C. De acuerdo al criterio de profesionales, el papel del consultor en ética clínica resulta ambiguo

El consultor en ética clínica domina un ética normativa que procura aplicar al contexto clínico, pero esta labor resulta difícil en una sociedad pluralista, liberal, democrática, en la cual cada persona es su propio perito en moral. En este campo, además,

· existe variedad de métodos;

· la autorregulación es reciente;

· queda en pie la cuestión de si debe recibir salario por esa consulta.

¿Qué es un consultor en ética clínica?

El consultor no debe imitar al clínico ni seguir el modelo médico. La ética clínica no es una subespecialidad médica. El consultor tampoco es un mero académico que expone teorías ante una situación crítica o vivencia concreta en la cual interactúan hechos clínicos y valores.

* Es intermediario

No es un clínico más, pues perdería autenticidad. Tampoco es un académico, pues perdería credibilidad o pertenencia.

* Es agente de ilustración o deliberación

cuando existe confusión, ignorancia y ansiedad frente a interrogantes éticos.

* Escucha

con atención la narración de la vivencia, por invitación del paciente.

* Entiende la práctica clínica desde su interior con su historia, sus lemas, su interacción con la ciencia y la tecnología, su ambiente actual en relación con la comercialización. Supone cercanía al paciente y distancia crítica de la práctica clínica.

* Es responsable en tres sentidos:

·  puede ser agente causal de cambio,

· merecedor de mérito o censura,

· sede de intencionalidad moral por vía de sus deliberaciones, conversaciones y recomendaciones.

* Es perito

en el sentido de contar con destrezas adquiridas en la experiencia (se ocupa de un estudio, práctica o asuntos durante un período considerable de tiempo y con suficiente dedicación). Favorece el modelo de análisis casuístico. Frónesis aristotélica como señal de pericia.

* El consultor en ética asume una actitud responsable ante la complejidad de las situaciones y las dificultades para decidir.

* Ayuda al paciente a entender que quienes lo cuidan se preocupan por él con honestidad y valentía.

* Coopera para que se entienda y asimile la experiencia de la enfermedad, y se le reinfunda sentido y orientación a la vida.

* Media el encuentro clínico (médico -  paciente) conduciéndolo hacia una experiencia plenamente personal; fomenta el diálogo de la confianza.

Requisitos cognoscitivos

· Lenguaje ético.

· Teorías éticas (fundamentación filosófica).

· Destreza analítica y procedimiento para el juicio o decisión moral.

· Conocimiento de la tecnología médica.

· Conocimiento de la historia natural de las enfermedades y los tratamientos correspondientes.

· Estructura y dinámica interna de la institución, reglamento y política de la misma.

· Ethos de la práctica profesional.

· Conocimiento de normas y procedimientos legales.

· Conocimiento de teorías de la conducta (individual y colectiva) y de la comunicación.

Cualidades personales

· Disposición y capacidad para establecer afinidad (rapport) en la interacción.

· Empatía y compasión.

· Dedicación profesional.

· Confidencialidad.

D. Flechter: Certificar, licenciar y regular el área de ética clínica. ¿Cuál es la ética del consultor en ética clínica?

· Uniformidad de la educación y entrenamiento.

- no es la realidad académica.

· Definición de su papel.

-  la resistencia interna es considerable.

· Formalización de las responsabilidades del comité de ética.

- su contextualización indica lo contrario.

· ¿Maniobra política?

 


 

Parte III

Crisis de la Ética Clínica

A. Identidad

· ¿Es el eticista clínico un perito en moral, un profesional de la ética?

· ¿Puede responder y ser responsable de sus recomendaciones?

· ¿Cuál es la competencia moral y la posición legal del consultor en ética clínica?

B. Pertenencia

· ¿Cuál es su voz o qué significa su lenguaje en el diálogo clínico de la prác­­tica ordinaria?

· ¨Teorizadores en el campo de los terapistas¨


 

Parte IV

Mediación

1. Función de una tercera persona imparcial, con formación en ética filosófica, que no representa a ninguna de las partes en conflicto, que interviene para identificar, evaluar y resolver el conflicto. Algunos lo reconocen como función profesional específica.

2. Etapas de la mediación

· Identificación del problema; si existe o no conflictos que pueden ser: hechos, valores, emociones, lealtades o razonamiento.

· Acercamiento a las personas en conflicto en el plano individual. Colaboran antes del proceso formal de negociación.

· Encuentro: se definen metas y objetivos.

· Aclaración de los asuntos y temas de modo que conduzcan a ideas nuevas.

· Articulación de las opciones; preferencias de cada participante.

· Evaluación de las opciones.

· Búsqueda de elementos en común o aceptables para las partes en conflicto.

· Resolución e implementación.

3. Reglas de Procedimiento

· Plenamente voluntario.

· Respeto hacia el deponente e intención de escuchar y asimilar la información.

· Honestidad.

· Cada participante debe exponer su perspectiva sin obstáculos.

· Confidencialidad.

· Admite que no existe consenso social.

4. Ventajas Posibles

· Presenta la metodología conocida por los profesionales en salud.

· Promueve el diálogo, la comunicación y la negociación entre los participantes .

· La resolución emana del grupo.

· Reconoce que las relaciones interpersonales pueden contribuir a la resolución.

· Define las funciones y responsabilidades de los participantes.

· Promueve la fidelidad a los acuerdos.

· Procede de modo narrativo.

5.  Desventaja

Fomenta su uso por profesionales de la salud, pero no es de fácil acceso para los pacientes ni sus familiares.

6. Propuesta

El consultor en ética como ombudsperson:

· depende de la administración o gerencia institucional;

· está indirectamente asociado al comité de ética institucional;

· es accesible al público en una sede ubicada centralmente;

· está disponible para resolver conflictos, dificultades interpersonales y problemas éticos;

· educa (no sólo entrena) en mediación y comunicación al personal institucional (medida preventiva);

· participa en el comité de ética;

· actúa en pro de las relaciones públicas de la institución;

· contribuye a la recomendación de la Joint Commission a favor de la organización.

Tres formas de mediación: Genera normas (recomendaciones de política interna); aboga por norm


 

[1] Cf. Journal of Clinical Ethic, verano de 1996, págs. 116-121.

[2] Cf. Pellegrine: beneficence - in trust.

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